El ácido acetil salicílido (AAS), conocido como aspirina, fue sintetizado y patentado por Bayer a comienzo del siglo pasado, luego de que el químico Felix Hoffmann tratara exitosamente una artritis avanzada de su padre. Cincuenta años después fue reconocido su efecto beneficioso para reducir el riesgo de los ataques cardíacos. 1
El efecto protector es el resultado de la habilidad de la AAS de bloquear la formación de prostaglandinas y Tromboxano A2 (potentes estimulantes de la agregación plaquetaria y la vasoconstricción), a través de la inhibición irreversible de la enzima COX-1. Si bien esta inhibición plaquetaria es un paso clave en la prevención de los eventos vasculares, también sucede a expensas del incremento del riesgo serio de sangrado, incluyendo el sangrado cerebral. En ausencia de enfermedad vascular comprobada, es necesario identificar que el beneficio de la indicación de la AAS sea mayor que el riesgo.
En prevención secundaria el beneficio está bien establecido. Cientos de estudios clínicos confirman la evidencia de que bajas dosis de AAS reducen el riesgo de eventos vasculares (infarto de miocardio, IAM; ataque cerebral isquémico, ACV; y muerte vascular) en pacientes con antecedentes de dichos eventos o alto riesgo del score de Framingham. La reducción absoluta del riesgo es de 36±5 por cada 1,000 pacientes que tuvieron un IAM, 36±6 por cada 1,000 pacientes que tuvieron un stroke o ataque isquémico transitorio, y 22±3 por cada 1,000 pacientes de alto riesgo. 2
La dosis de AAS que inhibe completamente la enzima COX-1 para alcanzar el beneficio antitrombótico es inferior a 162 mg/día; dosis mayores incrementan el riesgo de sangrado sin beneficio adicional. Con esta información, las guías American Heart Association -American College of Cardiology incluyen la recomendación de 75-162 mg/día para hombres y mujeres con una indicación clase I, nivel de evidencia A, para enfermos vasculares.
Los beneficios en prevención primaria están menos establecidos. A un grupo de estudios pequeños se agregan dos estudios grandes, randomizados, doble ciego, placebo controlados, como son los estudios de prevención primaria en hombres (Physicians' Health Study) 3 y en mujeres (Women's Health Study). 4
Physicians' Health Study incluyó 22,071 hombres con 5 años de seguimiento promedio y mostró una reducción relativa del 44% de riesgo del primer IAM, sin reducción de la mortalidad cardiovascular, entre los pacientes bajo aspirina vs. aquellos en placebo. Adicionalmente, encontraron un incremento no significativo del riesgo de sangrado cerebral y gastrointestinal.
Women's Health Study randomizó 39,876 mujeres sin enfermedad vascular a placebo o bajas dosis de AAS, con seguimiento de 10 años. No se detectó reducción del riesgo de IAM fatal o no fatal, aunque sí hubo una reducción del riesgo de stroke isquémico del 24%, sin incremento del stroke hemorrágico. Un sub-estudio mostró que mujeres mayores de 65 años tuvieron, además, una reducción del 26% de los eventos cardiovasculares mayores, aunque con un incremento del riesgo de sangrado.
El meta-análisis de Antithrombotic Trialists' Collaboration examinó los eventos vasculares vs. el sangrado mayor en prevención primaria y secundaria. 2 La conclusión fue que a pesar de una reducción similar de eventos en prevención primaria y secundaria, el número absoluto de eventos fue dramáticamente menor en prevención primaria, lo que cuestiona generalizar la indicación. Esta relación fue sostenida en todos los subgrupos analizados. Más aún, la reducción fue exclusivamente en IAM, sin efecto en tasa de muerte vascular.
Dado estos resultados, las recomendaciones difieren. ACC/AHA indica el empleo de bajas dosis de AAS en prevención primaria con un nivel de recomendación I-A en hombres y IIa-B en mujeres, que tengan un score de riesgo >10% a 10 años. 5 United States Preventive Services Task Force sugiere una indicación más práctica y personalizada. 6 Para decidir la indicación de AAS en prevención primaria, para hombres entre 45 y 79 años debe balancearse el riesgo de IAM vs. el de sangrado gastrointestinal e intracraneal, y en mujeres de 55 a 79 años, balancearse el riesgo de sangrado gastrointestinal solamente.
En la actualidad, un grupo de investigaciones aportarán datos para definir más claramente el tema, como son los estudios ARRIVE,7 ASPREE, 8 ASCEND, 9 y ACCEPT-D, 10 sobre la indicación de AAS en prevención primaria en diferentes subgrupos.
En conclusión, el tema en prevención primaria aún está en discusión y nuevas investigaciones darán una respuesta más general y para diversas patologías.